カテゴリー: 臨床こぼれ話

人工呼吸器をつけた患者さんが亡くなり、家族は病院へ向かっている途中。いつ呼吸器を外そうか、このことで看護師さんと若干モメた。呼吸器がついているので胸郭が運動し、患者さんはあたかも呼吸をしているかのようだ（ペースメーカーでも相似した問題は生じる）。私は、モニターや呼吸器、あらゆるデバイスがついた状態の人を見るのがそもそも、好きではない。すぐに外してしまおうとした。ところが看護師さんはそんな私を制し、家族が来るまで待つべきだと言った。つづいて、倫理観が問題なのだ、と看護師さんから言われたため、柄にもなく私の陰性感情が募ってしまった。（外すかつけておくか、事前に打ち合わせしていないのなら外せない、とも言われそんなこと生前にホンマに決めるんかいな、と思ったりもした。）
こんなとき大切なことは遺される家族さんがどう思われるかと想像すること、そして医師より長く患者にふれてきた看護師さんと息をあわせることだ。そうでないと医療の空気が醸成されない。
看護師さんが指摘された真の対象は、私がその場に居合わせたスタッフの理解を得ようとするような態度を取らなかったことであった。後に私の指導医は、その時呼吸器を外すかつけておくかは正解の無い問題だが、私が私の考えにとらわれていたことを指摘した。私は大いに反省するとともに、批判していただいた看護師さんと指導医に感謝した。
されこの方のご家族様には、説明をした上で呼吸器を止めた。生物的に死亡してから30分くらいは経過していたが「死に目にあえた」と家族は満足されているようにも見えた。今回は看護師さんの選択が正しかったようだ。（H）

あるお看取りから数日後のこと
「先生に下顎呼吸のことを教えてもらっていたので、もうすぐに（父が）亡くなってしまうと思い、家族・親戚で父親を囲みお別れの挨拶をすることができました」と娘さんが挨拶にきてくれた。

私は、医療従事者ではない一般の方が、下顎呼吸を適切に見抜き、心の準備をできたことにとても驚いた。
事前に下顎呼吸が何かをお伝えしたのはかく言う私ではあるのだが。

下顎呼吸は、顎であえぐような呼吸のことを言う。
われわれ医療者は下顎呼吸を見ると、この患者さんは後数時間で亡くなる、と判断する。
医療従事者でない一般の人から見れば、喘いでおり苦しいのだろうかとヤキモキする呼吸である。

その下顎呼吸のことを、高名な徳永進先生は、「死への旅立ちの呼吸のよう」と表現する。前述の通り、医療者にとって下顎呼吸は命がまさについえることを示すネガティブな兆候である。
しかし、徳永先生はそれを反転させた。死への旅立ちのポジティブな準備として。
一見、苦しんでいるように見えるけれど、実は苦しんでいるのではなくて、太古の昔から人間が生を終え、死の旅路へ向かう時にする準備の呼吸ですよ、と説明すると、家族は大変安堵される。

考えて見ればお看取りの際、医師の仕事は実にネガティブである。
医師が最低限確認しなければならないのは、いわゆる死の三兆である。
呼吸の音が聞こえ無い、心臓の音が聞こえ無い、目に光を当てても反射が無い。
これら三兆をもって、死がここにあると宣言する。
つまり、無をもって、無がここにあると宣言する。
医師は宗教者ではないから死後の世界を具体的に説く責務はない。
忙しい当直の夜に、これまで関わったことのない患者が亡くなるということもある。家族の前で、死の三兆をもって死を宣言し、そそくさと救急医療の現場に戻らなければならない場合も多々ある。
医師は臨終においてネガティブな役割しか果たすことができないのだろうか。

私は徳永先生の表現を参考にすれば、臨終においてもポジティブな役割を担うことができると考えている。
具体的に死後の世界について説くことはなくとも、漠然と「あちらの世界への旅立ち」と表現することはできる。
終えるのではなく、始まるのだと。

最近、ヒガンバナが咲いている。
彼岸（ヒガン）はそのまま「あちらの世界」である。
厳密にはこの「彼岸」はサンスクリット語からの翻訳で「悟りの地」を意味するから、われわれが漠然と思う死者がいく「あの世」のことではない。
一方で、ヒガンバナには曼珠沙華、死人花、幽霊花などの別名がある。
確かに群生するヒガンバナをみているとえも言えぬ心持ちになってくる。あの怪しげな紅。

曼珠沙華　消えて　大地に骨ささる　（三谷昭）

日本語の「あの世」や「あちらの世界」は頻繁に使うことはなくとも、死語では全くない。
われわれがもつ素朴な「あの世」を想定しながら言葉を紡いでいくことは、ただちに「それは宗教的言動だ」として退けられるべきものではない。肯定表現が看取りを迎える家族に安心を与えることもあるようだ。
そのようなボキャブラリーを開拓することで、臨終において医師は否定に加えて肯定的な営みができるのではなかろうか。

素寒