S先生

S先生が関東から来るから飲まないかとI先生が誘ってくださった。

S先生は小児科医である。しかし消化器内科専門医でもある。

重症心身障害児の成人内科への移行が円滑にいかないことがある。成人内科は先天性疾患がわからない。小児科医は成人疾患がわからない。はざまにある重症心身障害児の人々は、しばしば誰が診るのかが問題となる。それでS先生は小児科専門医を取得した後消化器内科専門医となろうと思った。重症心身障害児の成人疾患を自分で治せるようになるためだ。内視鏡技術を獲得し、自分で重症心身障害児に内視鏡治療を行えるようになるためだ。それですぐに彼は雰囲気のよさそうな某病院の門を叩きに行った。給料はいらないから消化器内科の修行をさせてくれと言った(実際は給料は出たらしい)。

彼は患児に「お前」と言う。患児の親にも「お前」と言う。腹が痛くて学校に行けぬと親が言う。患児の愁訴を親が言う。彼は患児をまっすぐ見て、「で、お前はどうしたいの」と言う。「学校にいきたくない」と言ったりする。「おう、それでいいよ」と言う。彼は患児にしろ、研修医にしろ、考えて行ったことは認める。考えなしの行動は認めない。「腹が痛くて学校いけなくってもいいよ。どうしても本気でやばくなったときは、おれが胃カメラして診てやるから」と言う。内視鏡技術があることで、患児もいざというときは治してもらえると思って安心する。「こどももバカじゃないからさ。でまかせは通じないよ」とS先生は言う。

S先生はいいかげんな処方や指示を嫌う。漫然と3号液が繋がれているのを嫌う。死亡診断書を「作っておきました」と軽々しく言うのを嫌う。死は特別な瞬間である。なぜ診に来ないのか。病棟で彼は亡くなった患者ならびにその家族と向き合った。その患者は彼の担当でない。担当医は来ない。担当医が事前に「作っておいた」死亡診断書があるだけだ。彼は「作っておいた」診断書を破り捨てて一から作った(いまは事前に死亡診断書を作っておく習慣に一定の理解を示している)。

彼は後輩に金を出させない。かならず奢る。良い加減な指示や処方は蹴散らすので、彼の指示を仰ぐために若手が彼の周りに並ぶ。パワハラをしていると彼は言う。しかし逃げ道は残しているから、訴えられたり潰れたりはしないと言う。

彼は小児科医として、総合診療医的性格を有する小児科医として、医療への思いを語る。しかしあくまで「ひとつの意見として聞いてくれ」と必ず言う。

彼は朝誰よりも早く、誰よりも遅い。彼は力にあふれ女性にもてる。貧しい境遇に育った。乗用車に住み、そこから学校に通ったこともある。母子家庭に育った少年である。異様に頭が良く、小学1年次で二次関数を解した。

まずベッドサイドに行けと彼は言う。それで余計な処方がひとつ減るから。とにかくベッドサイドに行けと。研修医はいちばんそれができるしそれでよいと。患者に寄り添うというのは当たり前のことだ。その上で専門家として「指針」を示すのが医者だと。この指針というのは医学的な選択肢を並べ立てることではない。彼は専門家として進むべき道を示すのだ。もちろん相手の意思を鑑みながら、しかも彼は苦しむ人間に道を示すのだ。

「そういう意味では宗教みたいなもんだよ。S教の教祖だよ」とS先生は言う。知識や技術のうらづけはあっても、最終的には「おれを信じろ」ということになるからだ。ことばで人を安心させて導く。しかしことばで導くからこそ、まちがいは起こりうる。だからいつでも全責任をS先生は背負うつもりでいる。

私は、そうすると医者は落語家のようですねと言った。医学知識は古典落語の知識である。古典の知識を知らなければまともに話すことができない。その上で落語家は芸に人間が出る。まじめな人間はまじめな芸になる。人を見下した人間は人を見下した芸になる。芸はごまかせない。医者も同じようですね。診療に人間が出る。たしかな知識をもとにして、その上で話芸で人をよくしていく。

S先生は「よくおれの話を聞いてる」と仰った。

S先生は酒をたくさん飲む。S先生が指導医であったら、とても怖かろうと思った。

空谷子しるす

熊楠

白浜の南方熊楠記念館に行ったのである。

完全に無計画であった。

私は歩いて駅まで行き、電車に乗り、白浜を目指した。

南方熊楠記念館は番所山という岬の先端にある。

南方熊楠の直筆の書写やイラスト、Natureに掲載された論文、標本、粘菌の数々が展示されている。彼の生涯Natureに掲載された論文は51篇に及ぶ。

彼はさまざまな本を書き写すことで覚えた。

8歳のころから和漢三才図会を本屋で見ては自宅で紙に書き出したのは有名な話である。

東大予備門を辞め、渡米し、さらに渡英するなかで様々な書籍を書き写し、覚え、野山に出て標本採集し続けた。

イギリスから帰郷した後は那智や熊野の山でほぼ全裸で粘菌の採取をした。

彼の興味関心は人間を含めた自然全体に及んでいたのだろう。

彼は実体を眺める方が好きで、机の学問は苦手であった。幼少のころから山に入り仲間からは天狗と呼ばれた。学業成績はほぼ全ての科目で極めて悪かった。東大にしても代数や体育が嫌で、標本採集と図書館ばかり行くので出席もせず、代数で落第したため辞めたのであった。

エコロジーという言葉を最初期に用いた日本人でもある。人間を含めたあらゆる生物が、どれを欠いても自然は成り立たぬと言うのだ。したがって明治政府の行なった神社合祀には烈火のように反対した。鎮守の森を伐採することで貴重な生物たちが失われる。神々を損ない、侮辱する。人々が神々と紡いだ物語や歴史が消える。鎮守の森の材木で儲けることを考えていた外道の小人に対して彼は激烈に怒ったのだ。

彼はさまざまな知識を知る以上に、それらを「有機的につないで」新しい結論を導くことができた。しかもその結論に卑しい名利の気持ちや他者を蹴落とさんとする戦闘心が無く、天下万人の為は言うに及ばず、もちろん己の為であり、近所の飲み友達や、小さいこども、馴染みの芸妓、遠方の知己、身寄りのない弱った人々の為であった。アメリカ時代の友人、孫文もその一人である。あちこち飲み歩いては猥談をし、銭湯で人々に世界中の面白い話をして、また人々から民話や生活の話を面白く聞いた。下ねたも天空の星々も宇宙の実在であることを彼はよく知っていた。彼は真の天才の一人である。それは空海の描いたホロニックな世界と似る。熊野の神々の大きな世界に通う。

番所山から見た太平洋はどうだ!南紀の亜熱帯性の植生、照葉樹林、温順な気候の中に私は立ち。眼下に広がる太平洋は限りなく美しいのだ。

ああ私たちは何をすべきだろうか。自然の探究をすべきだ。しかし物質的で名利的で戦闘的で打算的で澄ました論理による研究というもの。そうした研究をすべきだろうか。違う。「研究者」たちには知能はあっても軸が無い。南方熊楠の中に建立された無前提の精神の「軸」がない。同じ自然の探究でも南方熊楠のような情熱と精神の「軸」があれば、知能が高いだけの冷血漢たちの中でも生き延び、導かれる。本当の意味での自然の探究となる。

南方熊楠は私たちの先達としてふさわしい。

見よ。熊野の杜は彼を産んだのだ。

追記 彼の死後解剖されて取り出された脳髄は決して大阪大学ではなく 日本国内なら少なくとも京都大学か東京大学に収められるべきだろう

空谷子しるす

ある当直明けの書簡

忙しい当直を終え、ビールを飲んでいます。
当直の後のこの高揚をおさめるには飲む他ありません。

昨日も印象深いエピソードがありました。
あるおじいさんがショック状態(循環不全)にあるが、その原因が分からないと日勤帯から引き継がれました。
間質性肺炎という病気がもともとあり、ステロイドというお薬が減量されていたことから、残る原因として副腎不全が疑わしい、と申し送りを受けました。
しかし、ステロイドの漸減はゆるやかなものであり、副腎不全をきたすペースとは思えませんでした。
加えて、血液検査では低Na高Kや低血糖といった所見はみられませんでした。
ショックのよくある原因として、敗血症を伴う感染症がすぐに想起されますが、四肢は冷たく、好中球の左方移動も見られません。
心電図は心筋梗塞のようではありません。
レントゲンでは肺炎の陰影に変化はなく、気胸だとか縦隔の拡大もありませんでした。
心臓の超音波検査では下大静脈はぺこぺこに虚脱しており、左室にはkissing signが見られました。
血を吐いたり、血を下したりといった病歴はなく、元々腹部大動脈瘤がありますが、超音波検査では腹水もみられませんでした。
大血管や心臓を観察するにhypovolemiaと思われましたが、生理食塩水を1000ml以上負荷しても血圧は回復していませんでした。
なんともヌメっとしたショックに、これは血管系だろう。早くCTで評価したい。しかし、血圧が70前後をふらふらしてERから移動できない、どうしたものかとヤキモキしていました。

このように奮闘しながら、なんとかCT撮影にこぎつけ、やはり元々もっていた腹部大動脈瘤が破裂していることを見出しました。
しかし、肺の悪いおじいさんは手術に耐えられる状態ではありませんでした。
元々お腹に抱えていた時限爆弾が破裂してしまったのです。
もはやフェンタニルという医療用麻薬で痛みを緩和する他ありませんでした。
結局、そのおじいさんはERにいらっしゃって、5時間くらいで亡くなりました。

診察中は家族を入室させることはできないことが多いです。
特にこのおじいさんのように、急変する可能性がある患者さんの場合には。
僕はなんとか方向性を定めて、長年寄り添った老妻を呼び入れ、2人が言葉を交わす機会を設けることができました。
振り返るにそれはギリギリでした。
最期には妻、中年に達した息子・娘、小学生や中学生と思われる孫達に取り囲まれながら、息を引き取る手引きをしました。
我ながら少し誇らしいお看取りでした。

忙しいERでお看取りをするというのは実は難しいです。
なにせ、(予定で入院する緩和ケア病棟などと違い)ERに受診したわけですから、本人にとっても、家族にとっても唐突にことが起きたわけです。
そして僕によって、まもなくご老人は死ぬこととなる、手の施しようがないと、突如告知されます。

僕はクリスチャンではないんですが、
高校がカトリックの高校でして、ある司祭に僕は発見され、卒業後も教育を受けました。
さまざまな書物とさまざまな人を紹介され、僕の世界は豊かになりました。
時に自力ではおよそ解決できなかったであろう知恵も授かりました。
僕は、神なき世に、司祭的機能をどのように担保できるか、
つまり、彼のようになりたい、という想いがあります。

医療者は宗教者と同様、生と死に携わる数少ない職種の一つです。
僕は昨日、あの激務の最中に、おじいさんが数時間以内にこの世を辞去することを見てとり、家族に告げました。
宗教者にもできない、医学的判断に基づいた宗教的支援ができる類い稀ないタイミングです。

ERでは患者さんと、その家族に関わらないで済ませるための弁解がたくさんあります。
まず、忙しい。
他に死にそうな人を救命しなければいけない、あの患者を待たせている、入院が必要と判断した患者のもろもろの同意書を得なければならない、またホットラインが鳴った、などと、文字通り忙殺されています。
あの時の僕も他に重篤な患者を診ていました。
原因不明の意識障害でけいれんが止まらない高齢者です。
その他軽症・中等症の患者もいました。

そのおじいさんの脈がのびはじめたと看護師より聞いた時、
忙殺されていた僕は、一瞬、ああそうですかと流しかけた。
それは10分だかそれくらいで心停止をきたす医学的サインです。
忙しい医療者にとって、死の間際の徐脈というのは、心停止手前を示す一兆候にすぎないのです。
しかし、ほぼ同時に、個室の中で大家族が旅立たんとするおじいさんを取り囲んでいるのを窓越しに僕は見た。
一見して、そこに緊張があった。
その緊張が私の精神に反響した。
彼らが、医学的な導きなしには、呼吸がやがて止まりゆく爺さんをみて、受け入れるということは極めて難しいだろうということがすぐに分かりました。
医療者は、どのように患者がひたひたと死に向かっているのか、それを知っています。
終末期に起こる嵐のような「こと」は、「もの」としての医学的な言葉が求められていました。
僕は、家族のそばに侍って、案内しなければならないと思い立ちました。

先般ご紹介した『複雑性PTSDとは何か』という対談集の中で、神田橋先生が緩和ケアについて僕に教えていました。
いまわの際の時には、戸惑う家族に患者の額を撫でさせて別れの支援をした方がよい、と。
これまでも臨終の際のさよならの支援に僕はこだわってきました。
7歳の男児がお家で亡くなった時、尻込みする兄の手をとって、頑張ったなと手を握ってやるよう導いたことがあります。
あの時も終末期の嵐の中、全く動物的勘でそのような僕はそのような援助を思い立ち行動に移しました。
あの僕の援助に、兄の手をとって、旅立った瞬間の弟の手をとるよう促したことに、医学的に肯定的な意味はあるのだろうか、
とその後もことあるごとに思い出していました。
ですので、神田橋先生の言葉は、僕の過去の(トラウマというともちろん大袈裟ですし、現代的すぎますが)ふるまいを肯定する役割を持ち、すぐに僕の心に響きました。

昨日はそれをすぐに実践しました。
小学生と中学生の孫は、死体となりつつある愛すべきおじいさんに近づくことを躊躇っていました。
僕は、家族皆に、いま耳は聞こえているから、ありがとうと言ったらいい、ちゃんと聞こえているからね、と支援しました。
皆、泣きながら、応じました。
手をとって頭も撫でてあげたらいい、ちゃんと聞こえてるからと。
そうか、そういうことなんだ、という具合に僕の言葉を受けていました。
孫もみな、そのようにしました。
下顎呼吸をとらえて、この呼吸は大丈夫ですか、と問う息子に、
これはあちらの世界に旅立つ準備をしている呼吸ですよ。大丈夫ですよ、みんなに見守られながら穏やかにみんなを感じていますよ、と答えました。

あの場で起きた「こと」は、僕がこのような言葉という「もの」で切り取るよりも、豊かななにかがありました。
特にあの場の老夫婦の間におきていた交流を僕はうまく描くことができない。
しかし、僕の試みた「もの」化は、「こと」の事後的な記述には適切でなくとも、あの時あの場所で緊張状態のなか皆がさまよっている「こと」をある程度緩和する機能は果たしたようです。

喪の作業では、やはり泣いた方がよいと僕は思います。
涙は精神が絶えざる循環の中にある根拠です。
泣けないことは精神の循環不全を示します。
涙として溢れ出ないと緊張した高圧状態がその後も続きます。
緊張は人間のふるまいを一へと閉じ込めます。
それはデタラメも遊びも笑いもない冷たい不自由な世界です。

このような援助は現代においては医療者にしかできないことです。
そして、それをしないですませる弁解が医療者にはたくさんあります。特に忙しいERにおいては。
僕は(今回おそらくたまたま)弁解せずに、彼らを導くことができた。
こういうことをするために僕は医者になったのだと、今は振り返る余裕があります。

昨日起きたことをすでに僕は美化し、都合のいいように歴史として記述していますが、後悔が残ることもあります。
もっと早く診断できればいずれにせよ死を避けられなかったおじいさんと家族の時間を少しでも増やすことができたかもしれない。
そのことを一緒に関わってくださった看護師さんにこぼすと、
でももしそうなら臨終の前に入院病棟に移動してしまって、あのように家族全体で見送るということはできなかったと思いますよ。だから、診断が遅れてよかったんです。
と励ましてくれました。

すみません、直明けにたかまった交感神経をアルコールで鎮めているもんで、筆が走ってだらだらと自画自賛するという恥ずかしいことをしています。

しかし、こういった人々の魂の緊張を和らげ、生じる心的外傷と喪失をどのようにケアするか、それが僕の目指す全てです。

素寒

皮膚科

ツァンク試験、尋常性天疱瘡、皮膚生検、ボーエン病の手術、Stevens Johnson、KOHの検鏡がたくさんと様々なことが起こり、一か月は流れていった。

皮膚科は必ずしも楽しくはない。しかしこれならもしかしたら自分にもやれるかもしれないとも思う。

四月から月二回義務の一人当直が始まった。

私はなんとか二回を乗り越えた…指導医の消化器内科医は「よく一年でここまで育った」と裏で私のことを誉めてくれていたらしい。

とても嬉しいことだ!知らないことは知らないと開き直り、臆病さと共に進んでいく…

大学の皮膚科には知り合いが多い。

皮膚科もありだな!と軽薄な私は考える。

ともあれ私は寝たい。素敵な人と結婚したい。楽しいことを探したい。

私は何が楽しいのか?

空谷子しるす

患者さんのことなど9

当直中に病棟から電話があった。患者さんが亡くなったので死亡診断してくださいと言うのだ。死亡診断書は主治医の先生が書いていてくれて、日付と署名だけでいいです。

救急が落ち着いてから行くと、ご家族と患者さんと看護師の方々がいた。

おおここだここだと私が言うとご遺族はこっちです先生、と言って微笑んだ。

はじめてお会いした彼は亡くなった人特有の黄色い皮膚をしている。痩せており、頭蓋骨のかたちのままの顔をしておられる。

私は死亡診断をし、たまたま手持ちの時計がなかったので看護師さんの時計から死亡時刻を告げた。

コロナの感染防御をしたまま、私は地下に随伴して患者さんを見送った。

私はまた救急に戻った。

私はいまだに彼がどんな人であったかを知らない。

空谷子しるす

患者さんのことなど8

「この気持ちはなってみないとわかりません」

と彼女は言うのだ。

「さびしい気持ちですか?」

彼女は遠くの山を見ながら言った。

「そうとも言えん」

彼女は89歳で拡張型心筋症にICDが埋め込まれている人だ。もともとB型肝炎もあり、今回は著明な腹水貯留で入院した。

彼女はもう自宅に帰れそうになかった。

「早く死にたい」と彼女は言うのだ。

「最近、よく実家と弟の家とが思い浮かぶ。自分の家はまったく出てこない」

それだけ実家や弟さんが馴染み深かったのかと聞くと、「そうかもしれない」と言う。

彼女の病室から低い山が見える。

その山は弥生時代の遺跡や古墳があり、山頂に荒神様を祀っている。その山に彼女の実家の歴代の墓がある。

「息子はよくやってくれてる…」

彼女は弱い声で息子を誉めた。

彼女が息子を誉めるのは私は初めて聞いた。

「珍しいですね」と言うと「そうやな」と言って笑う。

「早く死にたい」とまた言うのだ。

そのたびに私は「人の命は人は決められんですからね」と言う。

「そうやなあ」と彼女はうなずいてくれる。

伊勢の大神様や多賀の大神様がいいようにしてくれますよ、とも言う。いつも祈っています。だからあなたも僕のために祈ってください。彼女はそれらの神様への崇敬がある。彼女は私の独身を心配してくれている。

「ありがとう」と彼女は言う。「先生のことも祈ってます」

彼女はものが食べられなくなり、せん妄を起こすようになって亡くなっていった。

彼女がのぞましい死を得られたかだけが気がかりである。

私は自由になりたくなった。

空谷子しるす

二年目

初期研修に入って一年経った。

なにかをやる時にそれほど恐れなくなっているのは、ある程度進む科を決めたからであろうか。私は確定ではないものの小児科に進もうかと考えている。小児科が一番居心地がよかったからだ。子どもらのために医療を行うことは少なくとも今の日本の環境では自然なことに思える…私には今の日本は誰も死や命について思いを巡らさないように思える。患者の家族が必ず生かせと詰め寄る。しかし患者はもう90歳近くて認知症も重く意思疎通ができないのだ。カルテには膨大な数のプロブレムが並んでいる。その全てをガイドラインに正しくのっとって治療することを指導医に言われる。しかし患者は家に帰りたがってせん妄を起こし、仕方のないことだが口腔も肛門周囲もいくら清拭しても汚れてしまう。

私たちがこの日本でおそらく考えるべきなのは高齢者の人々をいかに治療するかではなく、彼らといかに対話し、よく生きることを考えるかなのだ。

大阪で働く同期が言われた。

「おまえ、赤ひげ先生気取りかしらんけどな。自分の臨床力のないのを患者の機嫌取りでごまかしてへんか。赤ひげとか寄り添うとか言えるのは治せる疾患を治せて、治せない疾患を緩和できるようになってからの話や。おまえは間違ってる。おまえは医者に向いてない。辞めろ」

おお、正論。あらゆる正論を私は憎む。

人の世の正論ほど致命的な誤謬は存在しない。

だんだんと割り切ってくる。救急の現場は最終鑑別をつける場ではない。自分の時間が過ぎるまで生かせばよい。それは有用な考え方だ。しかし素早く捌く中で副産物が精神の中に生まれる。長っちりの患者を疎み始める。暴飲暴食で体調を崩した患者を疎み始める。糖尿病、精神疾患、認知症、救急現場を阻害する諸問題を冷めた目で見るようになる。それは私の力が足りないからだ。私の父が糖尿病患者だったのに、糖尿病患者を疎む医療者の感情を私は理解できるようになっている。

この一年で何かしらできることが増えたことは嬉しいことだ。しかし同時に失ったこともある。その矛盾を私は忘れてはいけないと思う。矛盾を矛盾のまま保持するためには、私には祈りが必要なのだ。

難しいことを単純にするのももしかしたら祈りによって可能になるかもしれない。

空谷子しるす

脳神経外科

「ここの研修医は三年目が心配になる」

と脳神経外科の部長先生は言うのだ。

しかし私の兄は、

「おれの仕事も似たようなものだけどそんな言葉は嘘だと断言できる」

と言うのだ。

埋没縫合せよと言われ、してみたところ、無言で切断され、

「もっといっぱい救急でナートさせてもらいなさい」

と言われた。

しかし皮膚科で縫うと、「べつに二年目ならこんなものだろう」と言われた。

当院は救急車が到着してから頭にカテーテルがつっこまれるまで二十五分くらいである。

とても早くて腕が立ち、そして脳神経外科医たちとしては破格に優しい。

しかし生の脳を見ることを期待した私は、あまりその機会が無いことを残念に思った。

脳神経外科医たちは常に病院にいる。

「僕が初期研修医のときは、自分で希望して胆摘をひとりでやった」

と部長先生は言うのだ。

「もっと積極的にきなよ」

しかし未熟な私には、万全の力を身につけた上で積極的に前線に出よという要求に応えることはできなかった。

少なくとも私は脳神経外科医には向いていないことがはっきりわかったのでとても有意義であった。

同時に病院や医者の考え方がますます嫌いになってきた。

空谷子しるす

近況

『プライマリ・ケア』という学会誌に、2020年に訪れたパリの記事が掲載されることとなった。
近況を150字で書けと編集部から指示されたので認めた。
せっかくなのでここにも載せておく。
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枝雀の提出した緊張と緩和が単に笑い話ではすまされないと最近考えている。
(身体を含めた)環境とライフステージの変化により主体に緊張が生じる。
高じればゆとりがなくなり乱数もでたらめも笑いもなくなる(中井久夫)。
統合失調症やPTSDではそれが極まる。
感染症、育児(発達障害でも定型発達でも)、終末期においても時に減圧が必要となる。
一切は循環の中にあるのだろうか。

素寒

一生遊ばないよ?

6歳娘が3歳の弟を説き伏せていた。

ねえ、それ返して
ねえ、貫ちゃん、それならもう一生遊ばないよ?
一生遊ばないっていうのはね
お母さんみたいになってもね
おばあちゃんになってもね
天国に行ってもね
ののさまのとこに行っても
もう一生遊ばないってことなんだよ
それでもいいの?
じゃあ返して

素寒