「さよなら」を臨床医学に取り戻そう。
その責務がわれわれにある。

ある宗教学者は、死によって無に帰すのではなく、「死はお別れ」と認識するようになった途端、死の恐怖が和らいだ、と自らの闘病生活を振り返った。

別れる。
では、その人はどこに？

患者に具体的な信仰があれば、その信仰に合う彼岸を前提とすればよいだろう。
しかし、神無き現代において、我々医療者が彼岸について具体的に言及することは難しい。

具体的な神は無い。
しかし、something  greatは存するか。

死の表現は様々にある。
終焉、絶命、永眠、死没
などと単に終わりを告げるものもあるが、

逝去、他界、辞世、不帰
などと移動を示唆する表現も多い。

しかし、どこに？

「さよなら」は世界一美しい離別の言葉。
アン・リンドバーグがそう賞賛したというこの言葉は離別を直接的に示してない。
「左様であるならば」

我々は死別に際して、どこかへ移動することを漠と想起しながら、「左様ならば」とおおらかに生を総括し、死と向かう。

これら素朴な言葉の中に、われわれの死に対する素朴な感覚が伺える。

翻って、現代の臨床医学は、この別れの様態をどのように捉えているのか。
「呼吸音、心音、対光反射がない」
医師はこの3つのないをもって、死があると診断する。
カルテにも「～時～分、死の三兆をもって死亡確認した」とのみ記載する。
医学的な死の記述として、この一行のみが記録として求められる。
もちろん、その時家族の誰がどのように振る舞ったかを記載する場合もある。
しかし、必要十分な記載は、この一行である。

「ない」という死の三兆が「ある」。よって、死が「ある」。
ないがあるからある
考えるほどに思考が迷子になる。
悪い冗談のようにも思える。

しかし、この冗談ともとれるロジックを展開しなければならない、やむにやまれぬ事情がある。
主治医といえど、24時間側にいることはできない。
急性期病院において、一睡もできない当直勤務を終えた夜に担当患者が亡くなることもある。
弁明のようで心苦しいが、われわれの体力にも限界がある。
そのような激務を緩和するために、当直医が担当では無い患者の死亡診断を行う。
会ったこともない、すでに生体反応の途絶えた患者に、上記三つの無いでもって、死を宣言する。
このとき、死の3兆以外の何かを見出すことは不可能と言える。

しかし、だからと言って、死別を常に死の3兆で切り取るのみで済ませてよいわけではない。
と私は考える。

われわれは否定ではなく、肯定でももって死と向き合うことができるだろうか。
「さよなら」についての考察が、死の肯定性を捉えるヒントをくれるだろう。

「さよなら」を臨床医学に。

彼の手が娘を撫でようとした
それは不可能だと気がつき
悲しみで目が覚めた

「その時」がきた。
逆転につぐ逆転、混沌に混沌を重ね言語に絶する膨大のなエネルギーが天から降り注いだ。
見慣れていたはずのぐるぐる回るその回転に、私も取り込まれ、よもや誰が正気を保っていたろうか。
厳しい高山の、気象は激しく変わり、森林限界を超えた先の、鋭く切り立った稜線を、際どくも歩いた。
そして、頂上にたどり着いた！
その頂点では、驚くべきことに存在の全てが私を包んだ。
気が触れたのではない。
虚言でも妄言でもない。
私は彼とよくsailingした湖、よく晴れた空の光に照らされた湖を見ながら、解放された彼と対話した。
私の存在における、私の人生史のアンバランスがたちどころに顕在化した。
私はこれまでのアンバランスに和解を試みた。
彼は早くも私に力を与える存在となった。
ありありと見える、聞こえる。

まだ言語にできない。
しばし温める。

帰宅し手を洗っていると娘が話しかけてきた
「今日は大変だったでしょ～」
「え・・・なんで分かるの？そう、お父さんは今日大変だったんよ」
正しく虚を突かれた私は、1秒泣いた。
「分かるに決まってるでしょう～』
「そうなのね・・・お父さん、今日頑張ったんよ」
「そんなこと分かってるよ！頑張ったってこと！」
茶目っ気たっぷりにまたどうして・・・
「お父さん、泣いてるの」

妻は娘に何も伝えていなかった。
このように問われるのは初めてだった。
遅く帰ったわけではない。
分かるのだろうか、この子には。

明らかに変わった。
彼は今や「その時」を知っているのだろうか。

これまで一貫して不屈の人であった。
黙って今の戦いに耐えていた。
マラソン走者が黙々と走り、時折遠くを見やる。
ゴールはまだ遠い。

しかし、どうだろう。先日は違った。
ほとんど構音ができないながらも、しきりと感謝の意を表現しようとしていた。
加えて、「大好きです」と。
彼はこれまでも、事態が極まると、そんな風に茶目っ気たっぷりに振舞うことがあった。
事態をうっちゃってしまって、後は寝て待て、酒を飲んで待て、というような。
頑なな彼が他者に委ねて＜わたし＞を開放する時。
アタラックスPの頻回使用で嘔気が緩和された影響もあるとは思う。
しかし、より正確には、彼は「その時」を知るに至ったのではなかろうか。
＜わたし＞を包み込む「その時」を知り、他者に向かって＜わたし＞を開いているのではなかろうか。

友としてそれは幸いのことのように思う。
死が？
実のところ私はそればかり祈っていた。
死を？

家族によると、私に全て任せると言っているようだ。
この全幅の信頼は、逆説的に私を打ちのめす。
ああ、私に何かできたらいいのに。
私に技術さえあれば、この信頼をもって、彼を治癒せしめ・・・

私は治療する者としてまなざされていた。
私は巧みに、治療する者としてまなざされる分だけ治療する者であった。
しかし、一貫して私は祈る者として存していた。
機は熟した。
私は治療を撤退する治療者としてまなざされている。

これは奇跡に違いない。
いな、彼の死が奇跡だなどとばかげた話だ。
いな、死は奇跡だ。
生が奇跡なら、生の原因であるところの死も奇跡だ。
私はそこに、祈る者として存する場を、辛くも得た。

「その時」は近い

① 医療者が患者のもとへ行くまでにかかる時間
　・病院：ナースコールを押して数分
　・在宅：看護師に相談してから30〜1時間後（夜間は特に）

② 点滴の種類、在庫
　・在宅では3,4回/日の点滴は困難
　　従って、例えば抗菌薬の場合、ペニシリン系はまず使えない。
　　もっぱらセフトリアキソン。
　・基本的に末梢ルートはとらない。
　　ルートをとった後に、自己抜去のリスクが病院より高い。
　　脱水補正目的であれば、皮下に留置し、生食などを500ml/日滴下する。
　　しかし例えば老衰なら浮腫などデメリットのため数日で中止となる事が多い
　　例外）CVポートがある場合
　・たくさんの在庫を抱えられない

③ 病棟と違って、カルテの共有ができず、方針を伝えづらい
　・難しいケースは朝礼後に毎朝カンファレンスをした方がい
　・その内容を簡潔にまとめ、訪問看護STや薬局など関係各所に送った方がいい

癌性髄膜炎
なんとも酷い病だ。
そばで見るに、おそらくは、ひどい二日酔いのような頭痛と嘔気が続いているのだろう。
我が子の泣き声ですら、時に痛みを増す原因となっているようだ。

1週間以上前から少し話すだけで息は切れていた。
それでもまだわずかにリビングで食事はできていた。
ここ数日は臥床が続いている。食事は何もとれない。
今日はトイレにも行けなくなっていた。

2日前はまだ笑う余裕があった。
僕は彼に偉大なお説教をした。
僕「お前が弱音を吐かずに一人で戦ってるのは、よう分かってる。言いたいこと色々あるやろうに。こらえて戦ってるんやな。きついな。大丈夫大丈夫。何があっても大丈夫なんや。大いなるものにゆだねてごらん。」
N「Iさん、松岡修造みたいですね。ありがとうございます。Iさんのちんぽこに拝んどきます」
僕「俺のちんぽこにか？けったいな奴やな。ええけど。ちゃんと賽銭置いてけよ」
病床に笑いの花が咲いていた。
（ちなみに、Nは松岡修造と言って僕をバカにしているのではないことを付言しておく。彼は病床で松岡修造の言葉をよく聞いているのだ。）

今日は呼びかけにごくわずかに応じるのみだった。
表情はとても穏やかだった。
点滴は減らされさなければならない。

終末期のスピリチュアルペインだと？
死の苦しみに寄りそうだと？
誰が寄り添ってほしいと言った？
彼の懊悩を医療化しようというのか？
彼が孤独に死ぬ権利を奪うというのか？